Pour bénéficier du meilleur remboursement possible de ses consultations, il faut respecter le parcours de soins coordonnés : cela signifie consulter son médecin traitant, ou un spécialiste qu’il recommande lorsque c’est nécessaire.

Mais en vacances, loin de chez soi, il devient tout de suite plus compliqué de consulter son médecin traitant ! Comment faire pour être bien remboursé, et combien coûtera une visite chez un généraliste ou un spécialiste ?

Respecter le parcours de soins coordonné,
c’est possible en vacances

Si votre état de santé nécessite de consulter un médecin généraliste, quelle que soit la raison, inutile d’attendre le retour chez soi ! La consultation chez un médecin généraliste local sera remboursée de la même manière : il suffit que le médecin coche la case « hors résidence » sur la feuille de soins.

Le taux de remboursement restera donc de 70 % du tarif de convention, c’est-à-dire 16,10 € sur un montant de 23 €. Le reste, minoré de l’euro de participation forfaitaire, est remboursé par la mutuelle.

Si la consultation d’un spécialiste est nécessaire, deux solutions : passer par un médecin généraliste sur le lieu des vacances, ou simplement en informer son médecin traitant habituel. Le nom du médecin traitant habituel devra être spécifié sur la feuille de soins. Le parcours de soins coordonné sera alors respecté… et le remboursement sera optimum !

Et quelles solutions en cas de dépassements d’honoraires ?

Certains spécialistes peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est aussi le cas d’un médecin généraliste qui exerce en secteur 2, ou d’un médecin généraliste qui exerce en secteur 1 mais qui se déplace en dehors de ses horaires habituels.

Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale est limité à 70 % du tarif de convention. Par contre, le complément est bien pris en charge par la mutuelle, à condition d’avoir souscrit à une mutuelle adaptée.

Une hospitalisation à prévoir dans les prochains jours, des soins dentaires urgents… Lorsqu’on ne dispose pas encore d’une mutuelle, certains soins peuvent se révéler très coûteux. Encore plus lorsqu’il faut les réaliser en urgence !

Dans quelles conditions souscrire une mutuelle en urgence, et comment faire pour éviter des coûts trop importants ? Nos explications sur les démarches à suivre et sur le délai de carence.

Qu’est-ce qu’un délai de de carence pour la mutuelle ?

La majorité des mutuelles imposent un délai de carence. Cela signifie que certaines prestations ne sont pas prises en charge par la mutuelle avant un délai fixé. 

Les mutuelles qui imposent un délai de carence sont souvent celles qui offrent les meilleures garanties sur certains postes : soins dentaires, soins optiques, ou encore prise en charge de tous les frais lors d’une hospitalisation… En général, la majorité des garanties sont accessibles dès le jour de la souscription, mais un délai est nécessaire pour profiter des garanties restantes. Ce délai peut varier de quelques semaines à quelques mois.

Certaines mutuelles ne sont pas assorties d’un délai de carence. Cela veut dire que le souscripteur bénéficie de l’ensemble de ses garanties dès la signature du contrat.

Choisir une mutuelle sans délai de carence

Si vous avez besoin d’une mutuelle rapidement pour couvrir des dépenses plus importantes pour des soins optiques, dentaires, une hospitalisation ou toute autre dépense, il faut choisir une mutuelle sans délai de carence.

Pour choisir ce type de mutuelle, il faut en premier lieu définir vos besoins. Les garanties que vous allez choisir doivent répondre à vos besoins et à ceux de votre famille. Par exemple, si vous souffrez d’un abcès dentaire et que vous avez besoin de garanties dentaires en urgence, c’est le premier poste à choisir !

Une fois vos besoins définis, vérifiez les conditions de souscription à la mutuelle. Si un délai de carence existe, il sera spécifié. Pour éviter de trop nombreuses recherches, préférez une comparaison en ligne : vous aurez ainsi une visibilité claire sur plusieurs contrats et leurs conditions. Ce type de comparaison est possible sur le site Chronomut.com par exemple.

Comparez en ligne

Les TNS, ou travailleurs non salariés, désignent les professions libérales, en dehors des professionnels de la santé. Les artisans, les commerçants et les gérants majoritaires d’une société sont considérés comme des travailleurs non salariés.

Derrière ce terme, se cachent aussi certaines spécificités. Les remboursements des dépenses de santé ne sont pas les mêmes pour les TNS par exemple : c’est pour cela qu’il est recommandé de choisir une mutuelle adaptée. Mais alors, comment choisir une mutuelle quand on est TNS ?

Qui est concerné par une mutuelle pour les TNS ?

Les professionnels sont en fait très nombreux à être concernés par le statut « TNS », travailleur non salarié. C’est le cas des professions libérales, mais c’est aussi le cas d’artisans ou de commerçants, des créateurs d’entreprise, des travailleurs indépendants et même des gérants majoritaires d’une entreprise.

Le fait d’être « TNS » impacte sur la prise en charge des frais de santé : les TNS ne relèvent plus du régime général de la Sécurité sociale, mais du régime de Sécurité sociale des indépendants (RSI) ou régime TNS. Le régime TNS rembourse une partie des frais de santé, mais pas tous. Il est même généralement considéré comme très peu intéressant pour les travailleurs non salariés.

C’est pour cela que dès lors qu’on relève de ce régime, dès lors qu’on se met à son compte, il est recommandé de souscrire à une complémentaire santé adaptée.

Comment choisir une mutuelle pour les TNS

Pour bien choisir sa mutuelle, il s’agit de bien comprendre ses besoins… mais aussi de définir son budget. D’éventuelles dépenses dentaires ou optiques doivent être prises en compte. Les besoins spécifiques en médecins douces, ou encore une couverture pour la famille doivent être pris en compte. Pour d’autres, une prise en charge en cas d’hospitalisation pourra suffire.

Mais il ne faut pas oublier tous les impondérables de santé qui peuvent occasionner de fortes pertes financières en cas d’absence dans l’entreprise ou dans le commerce ! Certaines conditions sont d’ailleurs plus intéressantes pour les TNS, outre la possibilité de faire financer la mutuelle par son entreprise.

Les délais de remboursement ou les délais de carence peuvent être particulièrement intéressants… tout comme, bien sûr, la prise en charge intégrale en cas d’impossibilité de travailler.

Imposé depuis 2005, le parcours de soins coordonné prévoit le choix d’un médecin traitant pour chaque assuré social. Le médecin est référent pour toute consultation de spécialiste. En dehors du parcours de soins coordonné, les remboursements de la Sécurité sociale sont diminués. Quels sont les remboursements proposés par la mutuelle dans ce cas ? Explications !

Le parcours de soins coordonné, comment ça marche ?

Depuis 2005, chaque assuré social de plus de 16 ans est tenu de choisir un médecin traitant référent. Lorsqu’une consultation d’un spécialiste est nécessaire, c’est le médecin traitant qui oriente l’assuré vers un confrère. Cela permet à la Sécurité sociale d’éviter les consultations inutiles.

Lorsqu’un spécialiste est consulté en dehors du parcours de soins coordonné, c’est-à-dire sans avoir pris le conseil du médecin traitant, les remboursements de la Sécurité sociale sont amputés. La consultation est alors remboursée à 40 % du tarif de convention, au lieu des 70 % habituels. 

Dans quelques cas seulement, la consultation d’un spécialiste est autorisée en dehors du parcours de soins coordonné :

  • En cas d’urgence, 
  • En ophtalmologie, gynécologie, odontologie ou psychiatrie pour les moins de 26 ans,
  • Dans le cadre d’une affection de longue durée. 

Quels sont les remboursements prévus par la mutuelle ?

Deux types de remboursements peuvent être proposés par la mutuelle, selon le contrat et les garanties choisies. 

Le contrat responsable : les garanties proposent le remboursement du complément de la Sécurité sociale, à condition que le parcours de soins soit respecté. La souscription est plus intéressante financièrement, mais il faut suivre le parcours de soins.

Le remboursement intégral : même en dehors du parcours de soins coordonné, le remboursement des consultations est assuré. Cela comprend également les dépassements d’honoraires des spécialistes. 

Le choix est donc possible selon vos habitudes de santé et votre budget.
Vous souhaitez plus d’explications ? Consultez un de nos conseillers au 0800 08 17 35 ! 

 

Selon les mutuelles, les délais de remboursement des frais de santé peuvent varier de 5 à 15 jours. Mais il existe quelques astuces pour s’assurer que les remboursements soient plus rapides.

Choisir une mutuelle
avec des délais de remboursement rapides

Cela peut sembler étonnant mais oui, certaines mutuelles remboursent plus rapidement que d’autres ! Cela doit donc être un critère de choix au moment de souscrire une nouvelle mutuelle. Les délais de remboursement peuvent varier de 5 à 15 jours en moyenne, mais certaines mutuelles sont plus longues à rembourser encore.

Pour éviter toute difficulté, il vaut mieux se renseigner avant de signer… ou, tout simplement, choisir une complémentaire santé qui assure des remboursements rapides.

Vérifier que la mutuelle
est bien enregistrée auprès de la Sécurité sociale

Après une consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste, la feuille de soins est transmise directement par le professionnel de santé à l’Assurance Maladie. Cela permet à la Sécurité sociale de rembourser la consultation ou les soins à hauteur de 70 % du tarif de convention. Lorsque la mutuelle est enregistrée auprès de la Sécurité sociale, la télétransmission du décompte est effectuée directement auprès de la mutuelle. Cela permet un remboursement plus rapide.

Pour vérifier si la mutuelle est bien enregistrée auprès de l’Assurance Maladie, une simple consultation du compte Ameli suffit.

Demander un remboursement par virement bancaire

Les remboursements peuvent être effectués sous forme de chèque ou de virement bancaire. Par chèque, il faut toujours compter quelques jours de plus : les délais postaux, les délais nécessaires pour se rendre à la banque et pour que le chèque soit bien pris en compte…

Pour que le remboursement soit effectué par virement, vérifier que la mutuelle dispose bien d’un RIB à jour. Cela permettra de gagner encore un peu de temps sur les délais de remboursement !

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