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Imposé depuis 2005, le parcours de soins coordonné prévoit le choix d’un médecin traitant pour chaque assuré social. Le médecin est référent pour toute consultation de spécialiste. En dehors du parcours de soins coordonné, les remboursements de la Sécurité sociale sont diminués. Quels sont les remboursements proposés par la mutuelle dans ce cas ? Explications !

Le parcours de soins coordonné, comment ça marche ?

Depuis 2005, chaque assuré social de plus de 16 ans est tenu de choisir un médecin traitant référent. Lorsqu’une consultation d’un spécialiste est nécessaire, c’est le médecin traitant qui oriente l’assuré vers un confrère. Cela permet à la Sécurité sociale d’éviter les consultations inutiles.

Lorsqu’un spécialiste est consulté en dehors du parcours de soins coordonné, c’est-à-dire sans avoir pris le conseil du médecin traitant, les remboursements de la Sécurité sociale sont amputés. La consultation est alors remboursée à 40 % du tarif de convention, au lieu des 70 % habituels. 

Dans quelques cas seulement, la consultation d’un spécialiste est autorisée en dehors du parcours de soins coordonné :

  • En cas d’urgence, 
  • En ophtalmologie, gynécologie, odontologie ou psychiatrie pour les moins de 26 ans,
  • Dans le cadre d’une affection de longue durée. 

Quels sont les remboursements prévus par la mutuelle ?

Deux types de remboursements peuvent être proposés par la mutuelle, selon le contrat et les garanties choisies. 

Le contrat responsable : les garanties proposent le remboursement du complément de la Sécurité sociale, à condition que le parcours de soins soit respecté. La souscription est plus intéressante financièrement, mais il faut suivre le parcours de soins.

Le remboursement intégral : même en dehors du parcours de soins coordonné, le remboursement des consultations est assuré. Cela comprend également les dépassements d’honoraires des spécialistes. 

Le choix est donc possible selon vos habitudes de santé et votre budget.
Vous souhaitez plus d’explications ? Consultez un de nos conseillers au 0800 08 17 35 ! 

 

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