Médecin traitant et la mutuelle - Ce qu'il faut savoir

Depuis la reforme de la Sécurité Sociale en 2009, le médecin traitant est désormais enclin à une nouvelle disposition. En faisant un saut dans le passé, plus précisément en 2005, vous verrez que cette conception avait déjà été mis en place, concernant le parcours de soins coordonnés qui détermine ainsi le niveau de remboursement des consultations.

Qui est le médecin traitant et quelle est sa fonction ?

Vous pouvez choisir votre médecin traitant et ensuite le déclarer auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire. Pour ce faire, vous devez tout simplement remplir le formulaire n° S3704 qui est la " Déclaration de choix du médecin traitant ". Dès que vous ayez effectué la déclaration du médecin traitant, vous faites votre entrée dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Vous devez obligatoirement faire la déclaration de votre médecin traitant pour pouvoir bénéficier des remboursements médicaux et cela s'applique à tous ceux ayant 16 ans et plus. Elle s'applique également aux personnes atteintes d'une ou plusieurs affections de longue durée.

En cas de besoin, c'est votre médecin traitant qui jugera si cela est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin spécialiste ou généraliste. Le terme utilisé est alors le « médecin correspondant ».

Vous pouvez bénéficier également des soins du médecin correspondant et de votre médecin traitant si besoin est. Le spécialiste indiquera par la suite, sur la feuille de soins papier ou électronique, le nom de votre référant pour que puissiez bénéficier de la prise en charge des remboursements au maximum par la Sécurité Sociale.

Par la suite, le montant de votre consultation sera envoyé par la Secu à la mutuelle complémentaire via la télétransmission. Si toutefois, le spécialiste a rempli une feuille de soins « papier », ce sera à vous de l'envoyer à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) ou la Sécurité Sociale avertira directement votre mutuelle via le système Noemie ou même vous allez devoir attendre de recevoir les détails de la Sécurité Sociale pour ensuite les renvoyer à votre mutuelle pour que puissiez bénéficier des remboursements.

Dans quel cas la fonction du médecin traitant n'est pas appliquée ?

Pour ceux qui bénéficient d'une Aide médicale de l'Etat.
Pour les personnes qui sont affiliées à une caisse de Sécurité Sociale des territoires d'outre-mer (T.O.M)
Pour les étrangers qui sont en séjour en France
Pour les personnes ayant moins de 16 ans

Dans quels cas n'est-il pas obligatoire de passer par le médecin traitant ?
Il n'est pas obligatoire de passer par le médecin traitant dans les cas suivants :

Visite et traitement chez le gynécologue
Visite et traitement chez le dentiste
Visite et traitement chez l'ophtalmologiste
Visite et traitement du psychiatre pour les jeunes entre 16 et 25 ans
Visite et traitement chez le stomatologue à l'exception des actes chirurgicaux lourds.

Toutefois, si votre médecin traitant est en vacances et que vous tombez subitement malade, en cas d'urgence, il vous est possible de consulter un autre praticien. Ainsi, tous les cas d'exception mentionnés respecteront le taux de remboursement sans que soyez pénalisé. Le praticien en question précisera cette situation sur la feuille de soins. Faites un devis mutuelle en ligne.

En cas de non respect des parcours de soins, vous serez remboursé uniquement remboursé à hauteur 30 % par la Sécurité Sociale.

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